马尾症候群

马尾症候群(Cauda equina syndrome,CES)是脊髓末端以下的马尾英语cauda equina神经丛损伤[2],其症状及病征包含:下背痛、辐射至腿部的疼痛(坐骨神经痛)、肛门周围麻木、膀胱或肠道失去控制[1]。其发作时间可能突然发生,也可能渐进性恶化[1]

马尾症候群
马尾英语cauda equina始于脊髓末端
症状下背痛坐骨神经痛、肛门周围麻木、肠胃道或膀胱调节困难[1]
起病年龄急性或慢性[1]
病因椎间盘脱出症椎管狭窄癌症重大创伤硬膜外脓疡英语epidural abscess硬膜外血肿英语epidural hematoma[1][2]
诊断方法医学影像MRI电脑断层[1][3]
治疗外科手术(椎板切除术英语laminectomy[1]
预后有20%机会预后不佳
患病率每年 1/500,000 的机会
分类和外部资源
医学专科神经外科骨科
ICD-118B40
ICD-9-CM344.6
DiseasesDB31115
eMedicine1148690
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常见主要成因为下背椎间盘突出。其他成因包含椎管狭窄癌症创伤硬脑膜上脓疡英语epidural abscess、及硬脑膜上血肿英语epidural hematoma[1][2]。其诊断方式主要根据症状,确诊方式为医学影像,如核磁共振(MRI)、或电脑断层扫描[1][3]

马尾症候群的主要治疗为:椎板切除手术英语laminectomy[1]。若其突然发生,则被视为需要紧急医疗的情形,需积极安排手术解除神经压迫英语surgical decompression[4],若延迟治疗可能导致永久的功能丧失。尽管即时获得手术治疗,也可能会留下长期的后遗症,如:膀胱障碍、性功能障碍、或感觉麻木[1][3]。但有约20%的患者即使进行积极治疗后效果仍不佳[1]。其发生率约为每年 1/70000[1]。这项疾病在1934年首次被记载[5]

症状

 
黄色标记处为“鞍部麻木”(saddle anesthesia)的大致区域

马尾症候群的症状包含:

其中,严重背痛、鞍部麻木英语Saddle anesthesia尿失禁大便失禁性功能障碍为危险征兆,必须紧急评估及处置[8]

病因

位于腰椎第1节(L1)、第2节(L2)或更低位的脊髓圆锥,其脊髓腔内含一束神经纤维(也就是马尾),这束神经纤维内涵由腰椎第1节到荐椎第5节延伸而出的神经根,并从脊髓的末端开始分支。其中,腰椎第4节到荐椎第4节的神经根会汇入荐神经丛,并往足部延伸。此区域的压迫、创伤、其他脊髓腔伤害,皆可能导致马尾症候群[来源请求]

在执行半身麻醉期间,于腰椎硬脑膜外注射药物后也可能会产生暂时性的马尾症候群症状[9]

创伤

直接应力的创伤可能导致马尾症候群。其最常见的病机包含:腰椎穿刺的并发症、爆裂性骨折导致椎体的碎片往后方偏移、严重的椎间盘突出、脊髓麻醉时导管所造成创伤、脊髓麻醉导致马尾周围具高浓度麻醉药、及穿刺伤害英语penetrating trauma如刀伤或枪伤[10]

椎管狭窄

马尾症候群可能导因于腰椎椎管狭窄英语lumbar spinal stenosis。其可能导因于脊椎退化(如骨关节炎)、先天性异常、或严重的脊椎滑脱[10]

发炎

脊椎慢性发炎可能导致椎管狭窄,进而导致马尾症候群。相关原因包含:柏哲德氏症英语Paget's disease of bone(Paget disease)、神经结节病英语neurosarcoidosis(neurosarcoidosis)、慢性发炎性去髓鞘性多发性神经炎英语chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy(CIDP)、僵直性脊椎炎、脊髓风湿免疫疾病、急慢性肺结核感染等[10]

风险因子

好发椎间盘突出症的族群,亦是马尾症候群最高风险的族群,因此女性、中年人、搬重物、肥胖都是风险因子[11][12][13]。种族的影响不大,但有报告指出非裔美国人的发生率较其他族群略低[11][14][12]

诊断

 
MRI发现脊髓脓疡所导致的马尾症候群

临床病史和理学检查可提供初步诊断的依据,确诊则必须透过核磁共振(MRI)或电脑断层扫描等医学影像进行[4]。在进行MRI之前,可以透过膀胱超声波来检视患者是否有尿滞留。另外在插入尿管时若患者没有感觉,也可能可以加强马尾症候群的诊断[来源请求]

理学检查时应着重在痛觉的定位。使用针刺测试时,腰椎神经支配的区域(腿部)会麻木,但会阴神经支配的区域仍有完整的痛觉。上述表现暗示硬膜内、脊髓膜外的病变。若脊髓遭结核菌感染,则可能会出现下述症状的三聚体,包含:下肢瘫痪、腰椎神经支配区域失去痛觉、会阴神经支配区域感觉异常[来源请求]。在急性发作的病患,尽早接受手术介入是相当重要[4]

预防

早期诊断可以促进预防性治疗。帮助早期诊断的病征包含:肠道及膀胱功能改变、及腹股沟的感觉减损[15]。感觉减损的病人最初会感受到如针刺般的麻木感。膀胱功能改变的患者可能无法完全排空尿液、或尿流变细。如果患者的症状已经恶化到严重的尿液滞留,则预防性治疗不太可能成功[来源请求]

治疗

若患者确诊为马尾症候群,通常建议进行手术减压。若马尾症候群导因于椎间盘突出,则建议尽早安排手术减压[16]

突发性马尾症候群通常建议及早介入,算是紧急手术的适应症[4]。若其症状导因于一些压迫性的病灶,如:椎间盘破损、脑膜上脓疡、肿瘤、或血肿等,则可以在症状出现后6[17]、24[18]、或48小时内,安排椎板切除术、或其他手术减压术式[16][18]。早期介入可以显著降低患者永久伤害的风险。

手术时可能需要移除血液、骨头碎片、肿瘤、突出的椎间盘、或异常的骨头增生。若肿瘤无法被手术移除,且肿瘤为恶性,则可以安排放射治疗、或化学治疗作为替代的减压方法。若症状的成因为发炎性病因,如:僵直性脊椎炎等,则可以给予类固醇等抗发炎药物。若成因为病毒感染,则应给予适当的抗生素疗程[19]

怀孕可能因加剧腰椎的椎间盘突出而导致马尾症候群,高龄产妇的风险更高。怀孕时也可以进行手术,且并不会负面的影响治疗效果。无论怀孕的任何一个阶段,都可以且应该进行马尾症候群的治疗[20]

在治疗后,患者的生活型态可能必须做出相对应的调整。针对下肢功能、肠道功能,及膀胱功能受到损伤的病人,可能须安排物理治疗或职能治疗。肥胖的患者可能也必须减重[19]

肠道及膀胱控制

马尾症候群的复健计划会根据伤害的严重程度而有所不同。有一些长期的伤害可能会影响肠道及膀胱的控制[21]。当手术完成后,患者须平躺休息,直到肠道及膀胱功能可以被评估为止。导尿管置入及引流可以帮助膀胱控制。适度活动、重力姿势、及骨盆底运动(凯格尔运动)可以帮助控制排便[需要完整来源]。上述活动可以在躺着、站着、或跪地爬行姿势下完成。膀胱及肠道功能的完整恢复,可能需要长达两年的时间[来源请求]

预后

患者的预后程度需要考量许多因素。最重要的因素为:神经受损的严重程度、及受压迫的时间长度。一般而言,接受手术的时间延迟越久,则神经损伤的程度越严重[来源请求]

若严重的损伤导致神经失去再生能力,则其伤害将会是永久的。若神经仍有再生功能,则恢复的时间仍有极大的差异。神经的生长异常的缓慢,因此严重或持续较久的神经损伤,平均需要数年的恢复时间[来源请求]

文献指出,罹患马尾症候群的患者中,大约50-70%的人会导致尿滞留,大约30-50%会有部分的症状。对于尚未发展至尿滞留的患者,特别是患病时间小于数天,则通常需安排积极安排紧急MRI、及减压治疗。这群患者的预后较好,但若病程拖延,则可能恶化为尿滞留[22]

动物

狗的退化性腰荐椎狭窄英语Degenerative lumbosacral stenosis (DLSS),又称为马尾症候群,是一种腰荐椎的退化性疾病,会影响关节、神经、软组织、及椎间盘的关节连接[23][24]。这种退化过程,最终会导致脊髓末端位于马尾区域的软组织及神经根遭受压迫,并导致腰椎神经的疼痛[25][26]

参考文献

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外部链接