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使用管理

使用管理(英语：Utilization management，简写为UM，也可用utilization review来表达），是让支付者（尤其是医疗保险公司）使用管理式医疗护理提供的方法（例如事先授权），在为受益者支付相关费用之前，使用循证的标准或是指南以评估使用的适当性，这样做的目的是为管理医疗卫生福利的成本.

对UM发出批评的人，他们的看法是如果保险公司使用UM的重点是为降低成本，这种做法可能会发生过分的不允提供护理，还有因为回溯性的拒绝付款，而耽误患者获得护理，或是让他们发生预料之外的财务风险，而导致医疗卫生配给的后果。[1]

观点

如美国国家医学院的前身Institute of Medicine (IOM)所属的第三方利用管理委员会（Committee on Utilization Management by Third Parties）的定义，使用管理是“由医疗卫生福利的购买者，或是代表医疗卫生福利购买者使用的各式方法，在提供福利之前，针对对服务的适当性作逐案评估，以对护理有关的决策产生影响，而达到管理医疗卫生成本的目的”[1]使用审查（utilization review）是UM的同义词，或包含在UM之内（取决于名词的使用方式）。

UM是循证医学的标准或是指南，并根据适用的医疗保险计划规定，对医疗卫生服务、疗程、以及设施的适当性和医疗必要性进行评估。UM通常会对新的临床治疗，或是新住院患者实施病例分析。但也可能会针对持续护理中的患者（尤其是针对住院的患者）实施。

UM中的主动程序包括出院计划（请参考患者英文版中#Outpatients and inpatients）、并行计划、预先认证、以及临床病例申诉。其他的主动程序还涵盖例如并行的临床评审和同行评审，以及由医疗卫生提供者、支付者、或是患者提出的申诉。 UM计划中包含有角色、策略、流程、以及标准。

评审者

UM中包含的角色有：UM评审员（通常是接受过UM训练的注册护士）、UM计划经理、和医师顾问。UM策略包括评审频率、优先顺序、以及内外责任之间取得平衡。 UM流程包括当临床医生和UM评审员如果无法为案例达成结论，而需“往上级呈送的流程”，让患者、照护人员、或是患者代言人为护理决定提出质疑时所用的“解决争议流程”，以及用以评估UM评审员所做的“评分者间信度的流程”。.

标准和指南

UM标准就是医学指南，或可自行制定、从供应商处取得、或是取得之后做修订，以适应当地条件。两个最常用的UM标准框架是McKesson InterQual标准（McKesson InterQual criteria）[2]和MCG（旧称Milliman护理指南（Milliman Care Guidelines））。[3]

这些指南所提供的均为循证护理，虽然所谓“最佳实践”相对于可接受，但又具有成本效益的护理品质，两者之间会存有差异，但适用于支付者的指南通常会在成本效益上有所强调。[4]因此支付者和医疗卫生提供者之间会有冲突；例如，当研究发现经皮椎体成形术（英语：Vertebral augmentation）无法为患者的背痛产生改善结果时，医疗保险公司安泰人寿试图将这类手术归类属于实验性，拒绝支付，但安泰人寿在提供者的反应之后而把拒赔的决定撤回。[5]在2019年所做的系统综述所得的结论，确定UM指南通常是更侧重在减少医疗卫生服务使用，而非著重在具有临床意义的措施（例如审核患者报告结果或是采用适当做法等）。[6]

联邦医疗保险（Medicare）对于特定治疗，发布有全国治疗覆盖决定因素指引（英语：national coverage determination），列举出Medicare会支付的项目和服务。

评审时机

UM与唐纳必登医疗卫生品质保证模型（英语：Donabedian healthcare quality assurance model）的做法类似，可分为前瞻性、回顾性、或是在执行服务时做的并行评审。[7]

前瞻性评审通常透过拒绝不符标准的病例，或把患者安排到更合适的环境，以减少不必要的入院或是疗程的做法。

并行评审是在临床期间，有时也是疗程中的一部分，所进行的工作，并协助做出即时护理决策。这种并行UM的工作重点通常可减少拒绝服务，并将患者置于适当的护理点。[8]并行审查包含有病例管理的功能，其中包括协调和安全出院，或者是转往接续一级的护理。

回顾性评审是在服务施行之后，检验是否曾应用适当的护理水准。回顾性评审通常会根据标准去检查程序、地点、和时机是否适切。这种形式的评审通常和根据医疗计划或医疗保险条款的付款或报销有关联。不同意索赔，就是拒绝向医疗卫生服务提供者付款，或是拒绝接受计划成员的报销。或者，回顾性评审可能是对进行当时的护理点所做的决定。根据UM标准进行验证，让患者留在以前（或是当前）的护理点，或将患者转移到符合UM标准的较高或较低的护理点。

例如，被安置在远测病床（成本较高）的住院病例，可能会在随后被评估为不再符合占用这类病床的标准。这可能是由于病情激烈程度、患者反应、或是诊断的变化，或是是因为每个增加住院日各有不同的UM标准。此时，评审员可能会找出替代方案，例如做测试以找出替代标准，让患者继续留在相同级别，转移到较低（或较高）的护理点，或是办理出院后，改做门诊护理。

综合护理系统

在诸如健康维护组织 (HMO) 之类的综合护理系统（英语：integrated delivery system）中，由于是医疗卫生提供者和支付者共同分担医疗成本，因此可实施更多的使用管理； 使用管理在1980年代的兴起，与综合医疗卫生服务的兴起有关联。[1]:50

截至2019年，美国大约有3%的大型雇主，包括沃尔玛和波音公司会直接与医疗卫生供应者签订合同，以照顾他们的员工，这类安排可把预先授权的过程取消，并按论人计酬支付的方式来负担医疗卫生的成本。[9]

梅奥医院和明尼苏达州蓝十字蓝盾协会达成协议，让梅奥诊所在新兴技术方面有更多的发言权，而这些技术原先在保险公司的指南中，通常被归类为实验性和研究性（通常被归为实验性和研究性的服务在申请报销时会有难度）。[10]

历史

美国在1989年，在拥有医疗保险覆盖的雇员中，有四分之三会受到UM的影响[1]:14，而到1995年，则是全部都受到影响。[11] 安泰人寿在2019年开始实施一项政策，对于被认为是医疗上不必要的急诊室费用报销，将予以拒付。当被保险人接受急诊室服务之后，经过安泰人寿回溯性审核，如果被认为不符合进入急诊室的标准，安泰人寿将会拒赔。[12][13]

法规管理

在美国，关于UM所产生的问题，除个别的行业自律（英语：Industry self-regulation）之外，另有各州以及联邦政府机构参与监管。

申诉

索赔遭到拒绝后，通常可向外部的独立审查组织 (independent review organization，IRO) 要求办理独立医疗审查（英语：independent medical review）以做补救。

全保的医疗保险计划与雇主资助的医疗保险计划做法不同，前者的IRO通常由州保险专员（英语：insurance commissioner）指派，这些专员已通过美国全国保险专员协会（英语：National Association of Insurance Commissioners） (NAIC) 颁布示范法（英语：model act）提供各州使用。[14]截至2017年，有阿拉巴马州、密西西比州、内布拉斯加州、和北达科他州使用的是不同的办法。[14]对于受《1974年雇员退休所得安全法（英语：Employee Retirement Income Security Act of 1974）》(ERISA) 监管的自筹资金医疗保险的团体计划，截至2011年，规定是这些自办保险的公司必须至少备有三个独立的IRO名单，而不可将申诉的患者指定到特定的IRO办理。[15]

《患者保护与平价医疗法案》在2010年要求各州制定与NAIC的《统一医疗服务提供者外部审查示范法案（Uniform Health Carrier External Review Model Act）》类似的法律，或使用替代的联邦申诉程序。[14]在各项要求之中，包括有保险公司必需在经要求后，提供诊断和治疗的代码。[16]

截至2018年，有42个州要求IRO必须取得使用审查认证委员会（英语：URAC）（URAC）（使用审查有关的教育及标准的机构，为非营利组织）的认可。[16]著名的IRO机构包括美国医学评审研究所（Medical Review Institute of America）、[17]先进医学评审（Advanced Medical Reviews）、[18]和AllMed医疗卫生管理（AllMed Healthcare Management）。[19][20]在2019年曾发生有某医师冒充为另一医师进行评审的情事[21]

一项针对医疗保险市场计划的研究发现，受到拒赔的案例中，只有不到0.5%的患者会在内部提出申诉，不到万分之一的患者会向外部评审提出申诉。[22]

法律诉讼

申诉之外，相关人士也可对保险公司提起法律诉讼；2019年，联合健康保险因为认定质子束疗法（proton beam therapy）为实验性而拒赔，受到患者提起集体诉讼，[23]但后来根据不同的法律标准，这种疗法被认定不具医疗必要性，拒赔被判有效。[20]而联邦法官在2019年裁定不得就心理健康保险的报销拒赔。[24]

这类诉讼在历史上并未有一致的判决结果；例如第五和第七巡回法院裁定高剂量化疗及骨髓移植法（英语：High-dose chemotherapy and bone marrow transplant）（HDC-ABMT）属于未经证实的疗法，而第八巡回法院的裁决，则认为HDC-ABMT并非实验性疗法。[25]

联合健康保险在2019年就腰椎人工椎间盘置换手术（lumbar artificial disc replacement surgery）的集体诉讼达成和解，重新办理索赔。[26]

在2018年，俄克拉荷马州的一个州陪审团在Ron Cunningham诉Aetna案（Ron Cunningham v. Aetna）中针对安泰人寿对质子束疗法拒付事给予裁决，由法官判定安泰人寿需赔偿26,500万美金; [27]最大的原因是来自保险恶意（英语：insurance bad faith），[28]安泰人寿表示正考虑上诉中。[29]

拒赔

保险公司基于多种原因（包括排除不保项目、未经证实或是研究性的治疗，或是否有医疗必要性）而拒赔。针对支付者（保险公司）的研究发现，拒绝比率和付款所需天数有很大差异。[30]拒赔也可能是由技术错误所引起，例如资讯不完整，或是姓名拼写错误，根据一项在2015年所做的分析，这类错误约占初始拒赔的一半。[31]截至2018年，医疗卫生提供者报告说支付者正发出更多有关医疗必要性的拒赔通知。[32]美国疾病分类改用国际疾病分类（ICD-10）过程中也增加发生错误的风险，因为这些与自动治疗决策有关。[33]Medicare的全国治疗覆盖决定因素指引说明哪些治疗是必要的，而保险公司的医学指南对私营公司也有类似的功能。[33]

有人认为“审核性”并非用以拒赔的适当标准，因为治疗一直在受审核之中。[34]药物的仿单标示外使用在美国相对普遍，但这种治疗可被当作未经证实的理由而被拒赔。[34]扩大药物/器械使用（英语：Expanded access）的法律可能会对实验治疗的覆盖范围发生影响。

当医疗保险索赔未被彻底拒绝时，就等于是事实上的拒赔（英语：De facto denials），但实际上由于相关单位的不回应或不支付并不表示他们有此权利，患者可积极透过申诉以寻求解决之道。[35][36][37]

批评

UM把护理成本视为衡量结果的指标，因而受到批评，这种做法把医疗卫生的目标混肴，由于这种把护理过程与护理结果相互混淆的结果，医疗卫生的价值将被降低。[38]

一些报告的作者指出，当保险公司把削减成本当作是UM标准的重点时，会造成过分热心在预期性审核时予以拒绝提供护理，并在回顾性审核时拒绝理赔。因此，可能会发生延误提供护理，或是对患者产生意外的财务风险。[38]

参见

参考文献

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