子宮頸癌
子宮頸癌（英語：Cervical cancer，又稱宮頸癌），為發生在子宮頸的癌症[1]，源自於不正常細胞的生長，能侵襲或轉移至身體其他部位[11]。早期通常不會有症狀，而晚期時可能有不正常的陰道出血、骨盆腔疼痛[1]。
| 子宮頸癌 Cervical cancer | |
|---|---|
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| 宮頸癌的位置和正常和異常細胞的例子 | |
| 症狀 | 早期：無[1] 晚期：陰道不正常出血、骨盆痛、性交疼痛[1] |
| 起病年齡 | 超過10至20年[2] |
| 類型 | 鱗狀細胞癌、腺癌、其他[3] |
| 病因 | 人類乳突病毒 (HPV) 感染[4][5] |
| 風險因素 | 吸煙、免疫系統低弱、複合口服避孕藥、在年輕的時候就開始擁有性關係、擁有許多性伴侶[1][3] |
| 診斷方法 | 子宮頸抹片檢查後進行活體組織切片[1] |
| 預防 | 定期子宮頸癌檢查、人類乳突病毒疫苗、避孕套[6][7] |
| 治療 | 外科學、化學療法、放射線療法[1] |
| 預後 | 五年存活率 68% (美國)[8] |
| 盛行率 | 340萬 (2015)[9] |
| 死亡數 |
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| 分類和外部資源 | |
| 醫學專科 | 腫瘤學 |
| ICD-11 | 2C77 |
| ICD-9-CM | 180.9、180 |
| OMIM | 603956 |
| DiseasesDB | 2278 |
| MedlinePlus | 000893 |
| eMedicine | 253513、402329 |
| Orphanet | 213761 |
超過95的宮頸癌是由性傳播的HPV病毒引起的[12]，但相對而言，大部份感染HPV病毒的人並不會發展成癌症[2][13]。其他風險因素包括抽煙、免疫不全、常使用避孕藥、不安全性行為、多重性伴侶等，但皆不如人類乳突病毒感染重要[1][3]。典型的子宮頸癌由為期10至20年的癌前病變發展而來[2]。子宮頸癌可分為幾種型態，90%為鱗狀細胞癌，10%為腺癌，而其他型態僅佔少數[3]。診斷通常藉由子宮頸抹片篩檢，再進一步切片檢查。醫學影像則用於察看是否有癌症轉移[1]。
宮頸癌是全球女性第四常見的癌症類型[12]，也是女性第四常見的癌症死因[2]。2021年，子宮頸癌全球年新發病例約60.4萬例，並造成約34.2萬人死亡[14]。大約90%的子宮頸癌患者生活在低收入和中等收入國家[12]，而宮頸癌在低收入國家則為最常見癌症死因[15]。在已開發國家，因為子宮頸抹片篩檢的普及，大大降低了子宮頸癌的發生率[16]。醫學研究中，著名的細胞株─Hela細胞，便是從名為海莉耶塔·拉克斯這位女性身上的子宮頸癌細胞所培養出來[17][18]。
子宮頸癌可通過接種人類乳頭瘤病毒疫苗與早期篩查的方式進行預防[14]。人類乳突病毒疫苗可預防接種者被人類乳突病毒的16與18亞型侵犯，可由此預防70％的子宮頸癌[12]。然而因為尚有其他罹癌風險，所以預防指引仍建議持續定期接受子宮頸抹片檢查[7]。其他預防方法包括不進行性行為及使用保險套[19]。子宮頸癌篩檢透過抹片檢查、或使用醋酸來辨別癌前病變，若針對癌前病變進一步治療可預防其發展成癌症[15]。子宮頸癌的治療包含合併手術、化學治療、放射線治療[1]。在美國，五年整體存活率為68%[20]，影響預後的關鍵主要在於早期發現[3]。
病理
子宮頸癌是由於人類乳突病毒長期慢性感染子宮頸上皮細胞，導致上皮細胞化生不良（Epithelial cell dysplasia），進而癌化。其中第十六型人類乳突病毒慢性感染易造成鱗狀細胞癌；第十八型人類乳突病毒慢性感染易造成腺癌。流行病學上，第十六型人類乳突病毒感染的盛行率高於第十八型人類乳突病毒感染，是故臨床上子宮頸癌以鱗狀細胞癌表現為主，腺癌則相對少見。
以陰道內診可發現病灶處出現如草莓表面般的punctation pattern，嚴重時這些punctation pattern甚至會相連成Mosaic pattern的血管網。子宮頸切片顯微鏡下可發現細胞化生不良（dysplasia，依化生不良的上皮細胞厚度決定CIN classification）。子宮頸抹片在顯微鏡下可觀察到癌細胞常見的高核質比（High N/C ratio）及病毒感染常見的細胞挖空現象（koilocytosis）。
宮頸上皮內瘤樣病變分為三個級別：
-
正常子宮頸鱗狀上皮。 -
CIN I（I級）輕度不典型增生。 -
CIN II（II級）不典型增生細胞占宮頸上皮層的下部2/3，病變部分與正常細胞層分界清楚。 -
CIN III（III級）不典型增生細胞幾乎浸及全上皮層，僅剩表面正常鱗狀上皮細胞。病情可能會判定為子宮頸原位癌。
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危險因子與致病機轉
一般認為，人類乳突病毒感染、多重性伴侶、太年輕發生性經驗、抽菸、長期使用避孕藥，是子宮頸癌的危險因子。
人類乳突病毒感染
人類乳突病毒感染是最根本、最重要原因。常見的高危險株包含第16、18、31、33型等，而以第16型和第18型最為重要。人類乳突病毒的E6與E7基因被認為和致病最有關係，他們抑制了p53以及Rb兩個腫瘤抑制基因。
人類乳突病毒會從受傷的子宮頸上皮、以及子宮頸上皮的「鱗狀柱狀上皮過渡區」（即transformation zone或稱squamous-columnar junction）感染細胞。雖然絕大部分的感染屬急性感染，惟一旦演變成慢性感染便容易癌化。多重性伴侶者會增加感染頻率，使得慢性感染的可能性增加。
太年輕發生性經驗
女性的子宮頸口「鱗狀柱狀上皮過渡區」在年輕時分佈在靠外側處，隨著年齡、生產數增加，這個過渡區會往子宮內部移動。過渡區分佈越靠外側，則受人類乳突病毒感染的機會就越大。所以越早有性行為的女性，其往後的歲月裡發生子宮頸癌的機率也越高。
流行病學
子宮頸癌的發生率、年齡等流行病學的資料因國家民族而異。在子宮頸抹片篩檢普及的國家，癌前病變（鱗狀上皮內病變）以及早期子宮頸癌的診斷較多，是以發生率高而死亡率低。
症狀
早期的子宮頸癌可能完全沒有症狀，可能的表現有陰道出血、接觸出血甚至腫塊等。晚期子宮頸癌常見的症狀包括疼痛、輸尿管阻塞引起的腎功能衰竭、出血、陰道惡臭分泌物、淋巴水腫和瘺[14]。
診斷
子宮頸癌以子宮頸抹片作為篩檢工具，子宮頸抹片異常再進一步做其他的檢查或是追蹤。
子宮頸切片通常先以子宮頸鏡檢查，目視或是靠醋酸辨識病變處，再予以切片，也常配合子宮內頸刮搔。
子宮頸的癌前病變有一些分類系統：
- 異生：輕微（mild dysplasia）、中等（moderate dysplasia）、嚴重（severe dysplasia）
- 子宮頸上皮內內贅瘤：1、2、3（cervical intraepithelial neoplasia, CIN, CIN1, CIN2, CIN3）
- 鱗狀上皮內病變：高度、低度（squamous intraepithelial lesion, SIL; high grade, HSIL; low grade, LSIL）
通常低度鱗狀上皮內病變以追蹤為主。高度鱗狀上皮內病變由於與子宮頸癌的相關度高，通常需要手術切除。LEEP或是圓錐形切除法是常用的方式，但仍須綜合病人的臨床狀況而決定。
子宮頸癌的分期
子宮頸癌的分期通常採用國際婦產科聯合會（FIGO）於2018年制定的分期標準[21][14]：
| 分期 | 描述 | ||
|---|---|---|---|
| 一期 | 癌灶局限在子宮頸 | ||
| 一期A | 僅在顯微鏡下可見浸潤癌，最大浸潤深度≤5mm | ||
| 一期A1 | 間質浸潤深度≤3mm | ||
| 一期A2 | 間質浸潤深度＞3~5mm | ||
| 一期B | 浸潤癌浸潤深度＞5mm（超過第一期A），癌灶仍局限在子宮頸 | ||
| 一期B1 | 間質浸潤深度＞5mm，病灶最大徑線≤2cm | ||
| 一期B2 | 癌灶最大徑線＞2~4cm | ||
| 一期B3 | 癌灶最大徑線＞4cm | ||
| 二期 | 癌灶超越子宮，但未達陰道下1/3或未達骨盆壁 | ||
| 二期A | 侵犯上2/3陰道，無宮旁浸潤 | ||
| 二期A1 | 癌灶最大徑線≤4cm | ||
| 二期A2 | 癌灶最大徑線＞4cm | ||
| 二期B | 有宮旁浸潤，未達盆壁 | ||
| 三期 | 癌灶累及陰道下1/3和（或）擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能和（或）累及盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結 | ||
| 三期A | 癌灶累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁 | ||
| 三期B | 癌灶擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能 | ||
| 三期C | 不論腫瘤大小和擴散程度，累及盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結 | ||
| 三期C1 | 僅累及盆腔淋巴結 | ||
| 三期C2 | 腹主動脈旁淋巴結轉移 | ||
| 四期 | 腫瘤侵犯至重要的器官（活檢證實）和（或）超出真骨盆（泡狀水腫不分為Ⅳ期） | ||
| 四期A | 轉移至鄰近器官 | ||
| 四期B | 轉移到遠處器官 | ||
特別值得注意的是此分期和子宮頸上皮內內贅瘤的分級經常被大眾或媒體混淆，實則截然不同。
疫苗
| 嘉喜（Gradasil MSD） | 保蓓（Cervirax GSK） | |
|---|---|---|
| 預防的HPV類型 | 6, 11, 16, 18 | 16, 18 |
| 預防疾病 | 癌症、濕疣 | 癌症 |
| 佐劑 | 鋁硫酸鹽 | 氧化砷 |
一般來說，子宮頸癌疫苗可以有效預防接近100%的第16、18型人類乳突病毒感染。但是子宮頸癌大約6~7成是由第16、18型人類乳突病毒感染導致，此疫苗無法有效預防剩下3~4成子宮頸癌之病因。所以即便有施打過子宮頸癌疫苗，建議有過性行為之婦女，仍然需要每年進行子宮頸抹片篩檢。
治療
治療
子宮頸癌以手術和放療為主，化療為輔，手術治療適用於早期子宮頸癌[14]。依據FIGO制定2021指南，一期B2、一期B3、二期A2、二期B至三期、四期A與B階段的病人不推薦保留生育功能[14]。
- IA1子宮切除術
- IA2子宮切除術加上淋巴結廓清
上述二者也可考慮LEEP或是圓錐形切除法
隨訪
FIGO2021指南建議初治後的前2~3年每3~4個月隨訪1次，然後每6個月隨訪1次至5年，此後每年隨訪1次至終身[14]。
復發
子宮頸癌的復發，復發可能發生於盆腔或腹主動脈旁，或遠處轉移，或兩者兼有[14]。其中盆腔是最常見的復發部位，初始術後的孤立盆腔復發患者5年無瘤生存率為45%~74%，復發後行盆腔廓清術的總生存率為10%，但經仔細選擇的患者5年生存率為30%~60%，手術病死率低於10%[14]。 腹主動脈旁淋巴結是第二常見的復發部位，孤立腹主動脈旁淋巴結復發患者約30%可通過根治放療或同期放化療獲得長期生存[14]。 初治後的中位復發時間是7至36個月，多數復發見於3年內且預後差，患者常死於尿毒症等疾病進展，是最常見的終末期事件[14]。
參見
參考文獻
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