病历

跨時間對單個患者的病史與護理進行系統性記錄

病历(medical chart)或医疗纪录(medical record)、健康档案[1](health record),是民众至医疗机构接受医疗服务的所有医事相关纪录(包括病史、病情、诊断过程和处置方法),或是预防医学健康检查的档案。

病历在一特定医疗保健提供者(health care provider)的权限及一段时间内,系统地记录了单个患者的病史和护理[2]

病历内容与记录过程

病历资料来源基本上是由医务人员,如医师、药师、护理师医技麻配师复健师营养师等,在问诊体格检查、辅助检查、诊断治疗护理医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片检查结果等资料。

病历不仅记录病情,而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程,对预后的估计,以及各级医师查房和会诊的意见。因此,病历既是病情的实际记录,也是医疗、护理质量和学术水平的反映。

随着资讯科技的进步,部分医疗院所开始导入电子病历,医务人员改以电脑或是 PDA 等装置记录病历及开立药方,X 光片改以电脑档案储存。

台湾的病历管理

1954 年台大医学院美援公署的协助下聘请美国杜克大学专家 Bufkin 协助筹设病历室,并派遣病历室主任黄士情前往杜克大学学习病历管理。尾位数档案排列法及彩色病历夹也在此时引进台湾[3]

参考资料

  1. ^ 健康档案. 术语在线. 全国科学技术名词审定委员会.  (简体中文)
  2. ^ Personal Health Records (PDF). CMS. April 2011 [2012-04-14]. (原始内容 (PDF)存档于2012-03-05). 
  3. ^ 范碧玉(2008):病历资讯管理学,合记图书出版社,初版,台北。pp. 14-16。 ISBN 978-957-41-5801-0(“我国病历资讯管理的发展”)

另见