病历
跨時間對單個患者的病史與護理進行系統性記錄
病历（medical chart）或医疗纪录（medical record）、健康档案[1]（health record），是民众至医疗机构接受医疗服务的所有医事相关纪录（包括病史、病情、诊断过程和处置方法），或是预防医学中健康检查的档案。
病历在一特定医疗保健提供者（health care provider）的权限及一段时间内，系统地记录了单个患者的病史和护理[2]。
病历内容与记录过程
病历资料来源基本上是由医务人员，如医师、药师、护理师、医技、麻配师、复健师、营养师等，在问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、检查结果等资料。
病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的反映。
随着资讯科技的进步，部分医疗院所开始导入电子病历，医务人员改以电脑或是 PDA 等装置记录病历及开立药方，X 光片改以电脑档案储存。
台湾的病历管理
1954 年台大医学院在美援公署的协助下聘请美国杜克大学专家 Bufkin 协助筹设病历室，并派遣病历室主任黄士情前往杜克大学学习病历管理。尾位数档案排列法及彩色病历夹也在此时引进台湾[3]。
参考资料
- ^ 健康档案. 术语在线. 全国科学技术名词审定委员会. （简体中文）
- ^ Personal Health Records (PDF). CMS. April 2011 [2012-04-14]. （原始内容 (PDF)存档于2012-03-05）.
- ^ 范碧玉(2008)：病历资讯管理学，合记图书出版社，初版，台北。pp. 14-16。 ISBN 978-957-41-5801-0（“我国病历资讯管理的发展”）
另见
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