巴德-希亞利症候群
布加症候群（Budd-Chiari syndrome，BCS），根據翻譯不同也被稱為巴德-吉亞利症候群[1]，是由於各種原因引起的肝靜脈和/或其開口上段下腔靜脈部分或完全梗阻性病變引起的肝靜脈—下腔靜脈血液回流障礙，導致以淤血性門靜脈高壓症和下腔靜脈高壓症為特點的一系列症候群[2]。主要臨床表現為腹痛、肝脾腫大、腹水以及下肢水腫等。布加症候群的表現多樣，可以是暴發性、急性、慢性或者沒有症狀。發病率較低，比較罕見，每一百萬人有一人發病[3]，女性比男性多見，常見於30～40歲的人，兒童和老年人少見[4]。其中約10%-20%伴有門靜脈阻塞。
| 布加症候群 | |
|---|---|
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| 去除腹膜後的後腹壁，顯示腎、腎上腺膠囊和大血管。肝靜脈位於中間靠上處。 （《格雷氏解剖學》） | |
| 類型 | hepatic vascular disease[*]、經濟機艙症候群、疾病 |
| 分類和外部資源 | |
| 醫學專科 | 肝膽病學 |
| ICD-11 | DB98.5 |
| ICD-10 | I82.0 |
| ICD-9-CM | 453.0 |
| OMIM | 600880 |
| DiseasesDB | 1735 |
| MedlinePlus | [1] |
| eMedicine | med/2694 ped/296 radio/121 |
| MeSH | D006502 |
| Orphanet | 131 |
歷史
1845年，英國內科醫生George Budd在其著作《On Disease of the Liver》第一次描述了2例因肝靜脈內膜炎所致肝靜脈血栓的病例[5]。1898年，奧地利病理學家Hans Chiari在此基礎上有研究了13例類似症狀病人的病例，總結了肝靜脈血栓形成臨床表現，第一次描述了其病理學改變，並且發現這些病例的共同特點是由於感染引起肝靜脈內膜炎後導致肝靜脈血栓形成[6][7]。之後陸續又有類似特徵的病例報道，但其命名尚不統一，直到1946年，《新英格蘭醫學雜誌》首次以上述兩人的姓氏Budd-Chiari來命名這種症候群並沿用至今[8]。
症狀和體徵
布加症候群的主要臨床表現為腹痛、腹水和肝脾腫大三聯征[9][10]。依據血管受累的數量和程度以及阻塞病變的性質和狀態等而殊不相同，布加症候群可分為暴發型、急性型、亞急性型和慢性型：
病因
布加症候群的病因複雜，尚未完全明確。約有一半的患者未能找到明確的病因。根據病因布加症候群可分為原發性布加症候群和繼發性布加症候群。其中原發性布加症候群約占75%，在東亞主要是由於靜脈膜性梗阻引起，而在西方國家大部分是由肝靜脈/下腔靜脈內血栓形成引起[11]；繼發性布加症候群約占25%，由肝靜脈外的占位性病變（如肝腫瘤）壓迫血管引起，感染（如結核）、先天性靜脈網形成、下腔靜脈狹窄和中毒等也可繼發引起布加症候群。
肝靜脈血栓形成和下面因素有關（按發生率排列）：1、真性紅血球增多症；2、妊娠；3、產後；4、使用口服避孕藥；5、陣發性睡眠性血紅蛋白尿；6、肝細胞癌。病人一般都已知有血栓形成的危險，如存在蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血因子V Leiden突變、凝血酶原G20210A基因突變的遺傳傾向[12]。和基因無關的最重要危險因素是服用含有雌激素的避孕藥，其他危險因素還包括抗磷脂症候群，麴黴病，白塞氏病，服用達卡巴嗪，懷孕以及創傷。很多布加症候群患者同時存在真性紅血球增多症（血紅血球的骨髓增殖性疾病）[13]。患有陣發性睡眠性血紅蛋白尿的患者出現布加症候群的風險超過其他形式：其中高達39%的患者有靜脈血栓形成[14]，12%可能出現布加症候群[15]。由含有吡咯生物鹼的植物及草藥如琉璃苣、貫葉澤蘭、款冬花、塗聖志、紫草、向日葵（葵花子）和石蠶等也可能引起中毒性靜脈閉塞性疾病從而出現布加症候群。
特別的，在接受骨髓移植後使用藥物經常會發生靜脈閉塞的併發症，雖然其作用機制和表現與布加症候群相似，但不被視為布加症候群的病因。
病理生理學
從肝小葉下靜脈以上至右心房入口處以下的肝靜脈和/或肝段下腔靜脈範圍內任何性質的阻塞，都屬於布加症候群。靜脈阻塞導致血液回流受阻停滯，進而使肝竇和門脈系統壓力增加。門脈高壓可以導致：1、血管內外靜脈壓和滲透壓之間的平衡破壞，血液中的液體溢入腹腔形成腹水；2、可在遠端食管、胃底和直腸出現門體側支循環，以減輕門脈高壓，從而使得遠端食管、胃底和直腸出現靜脈曲張。
靜脈阻塞也可導致肝細胞因為缺血小葉中心壞死及周邊小葉脂肪變性。如果這些情況長期存在，將會出現檳榔肝，即肝小葉中央區因嚴重淤血呈暗紅色，而周邊小葉肝細胞則因脂肪變性呈黃色，致使肝臟形成類似檳榔切面的條紋，肝質地變硬，導致淤血性肝硬化。而腎素－血管緊張素途徑的激活和過量的鈉瀦留可能導致腎功能衰竭的出現。
分型
根據疾病的病變部位可以分為三型[1]：
診斷
當懷疑患者有布加症候群時，應該抽血檢測肝轉氨酶水平以及其他器官標記物（如肌酐、尿素、電解質、乳酸脫氫酶）。
腹部超聲檢查和血管逆行造影是診斷布加症候群最常用的方法。超聲檢查可顯示肝靜脈血栓形成或狹窄、蜘蛛網狀血管、大的側支血管或取代了正常靜脈的強回聲線。雖然計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）一般對診斷布加症候群不敏感，但有時也可以使用。肝活檢是非特異性的，單純活檢無法對布加症候群進行確診，但有時可以用來對布加症候群和其他可引起肝腫大、腹水的疾病如半乳糖血症或瑞氏症候群的鑑別診斷。
治療
少數患者可以通過藥物輔以一般的對症治療，如通過限制鈉攝入量和利尿劑來控制腹水，使用肝素和華法林等抗凝血劑消凝等。大部分患者則需要進一步的治療。症狀比較輕微的布加症候群患者，可以採用手術放置分流器的方式疏導血液流向肝臟周圍的阻塞部分或肝臟本身。手術在病情診斷明確後早期完成效果最佳[16]。經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）也有類似的作用，但這種方法手術過程的死亡率低，因此現在越來越經常使用。靜脈血管狹窄或栓塞的病人也可以行血管成形術[17]。少數研究表明，直接向阻塞靜脈輸注尿激酶和組織型纖溶酶原激活物（tPA）進行溶栓治療在一定程度上也有助於布加症候群患者的治療，但這並非常規的治療方法。
肝移植是治療布加症候群的有效方法。這種方法一般只對發生暴發性肝衰竭、手術分流失敗或發展為肝硬化，期望壽命減低為1年的患者施行[18]。這種方法的長期生存率是69%-87%。肝移植最常見的併發症包括移植排斥反應、動脈或靜脈血栓形成以及因抗凝導致出血。10%的患者在移植後可能復發布加症候群。
預後
目前有一些研究嘗試預測布加症候群患者的生存率。在一般情況下，近2/3的布加症候群患者在得病10年後依然存活[16]。影響預後效果的重要指標包括腹水，肝性腦病，Child-Pugh分級分數升高，凝血酶原時間（PT）升高，血清中各種物質（如鈉，肌酐，白蛋白，膽紅素）的水平改變等。生存率也和導致布加症候群的根本病因高度相關。例如，骨髓增生性疾病的患者可能發生和布加症候群無關的急性白血病而導致死亡。
參考資料
- ^ 1.0 1.1 《外科學 第7版》 P533 ISBN 978-7-117-09621-8
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